2025年，国内医保支付方式改革迈入关键节点——全国范围内全面推行按疗效付费模式。这一变革不仅标志着医保基金从“为治疗过程买单”转向“为治疗结果付费”，更通过经济杠杆重塑医疗行为，推动医疗资源向“价值医疗”深度转型。从上海的中医优势病种试点到甘肃的DRG/DIP 2.0版落地，从创新药械的多元支付体系到基层医保服务的智能化升级，一场以“疗效”为核心的医疗生态重构正在全国铺开。

一、从“过程付费”到“结果付费”：一场支付逻辑的颠覆性革新

传统按项目付费模式下，医疗机构通过“多开药、多检查”增加收入，导致医疗费用快速增长、医保基金承压。2025年全面推行的按疗效付费，通过“打包定价”机制将治疗费用与疗效挂钩，倒逼医疗机构主动控制成本、优化流程，实现“医保基金、医院、患者”三方共赢。

1. 支付标准科学化：DRG/DIP 2.0版落地

国家医保局发布的《DRG/DIP付费2.0版分组方案》成为改革的核心工具。该方案优化了13个学科分组逻辑，新增联合手术和复合手术付费规则，并要求各地在2025年3月底前完成数据工作组组建。例如，上海市将中医优势病种按疗效价值付费纳入DRG/DIP框架，对混合痔、颈椎病等121个病种实行“中西医同病同效同价”，参保患者个人负担下降58.58%，医保基金支出下降30.75%。

2. 疗效评价精准化：从“模糊结果”到“量化指标”

改革要求医疗机构建立疗效判定标准，细化评判指标。以江西省为例，其试点方案明确要求中医优势病种出院后需开展疗效测评或回访，治疗有效率、复发率等数据纳入医保结算考核。在甘肃省，骨科疾病按疗效付费试点中，术后功能恢复评分（如Harris评分）成为关键指标，未达标病例需退还部分医保基金。

3. 动态调整机制：避免“一刀切”式管控

为平衡医疗质量与成本控制，多地建立“特例单议”机制。例如，四川省遂宁市对疑难重症病例设立“绿色通道”，允许医院申请调整付费标准；上海市对CAR-T细胞治疗等高价创新药械实行“除外支付”，避免因费用超标影响患者救治。这种灵活性在2025年全面推广中尤为重要——国家医保局明确要求，各地需根据CMI值（病例组合指数）、四级手术占比等指标动态调整付费权重，防止医院为控费而推诿重症患者。

二、多方共赢：改革如何重塑医疗生态？

按疗效付费的推行，正在医疗体系内引发连锁反应：医保基金使用效率提升、医院运营模式转型、患者负担减轻，形成良性循环。

1. 医保基金：从“被动支付”到“主动管理”

2024年，全国基本医保基金总收入3.48万亿元，支出2.97万亿元，支出增速较2023年下降1.2个百分点，结余率提升至13.5%。这一转变得益于支付改革对医疗行为的引导。以安徽省为例，其试点将医保基金拨付周期从60天压缩至1天，通过“日拨付”模式减少医院垫资压力，同时将结余留用资金用于提升基层医疗服务能力。2025年，国家医保局进一步要求，80%统筹地区需在年底前实现与定点医药机构即时结算，2026年全面覆盖。

2. 医疗机构：从“规模扩张”到“质量竞争”

改革倒逼医院转向精细化运营。北京大学肿瘤医院通过建立三级运营管理体系，将病种/病组作为核心考核单元，优化临床路径，使药品耗材占比下降8%，四级手术占比提升15%。在甘肃省，三级医院CMI值从1.42升至1.45，学科建设水平显著提高。更值得关注的是，中医机构迎来发展机遇——江西省121个中医优势病种按疗效付费后，中医治疗占比从32%提升至45%，相关医疗机构医保结余增加113.64%。

3. 患者：从“经济负担”到“体验升级”

改革直接降低患者自付比例。2024年，全国参保人员次均住院费用同比下降4.43%，个人自付费用下降4.44%。在遂宁市，日间手术模式使乳腺肿块微创手术患者费用减少10%，且享受与普通住院同等的报销待遇。对于罕见病患者，改革通过“多方共付”模式（医保+专项基金+商业保险）进一步减压——2024年新增13种罕见病药物纳入医保目录，累计覆盖90余种。

三、挑战与破局：改革深水区的关键命题

尽管成效显著，但全面推行按疗效付费仍面临三大挑战：地区差异、医院适应性、创新药械支付。

1. 地区差异：从“一刀切”到“精准施策”

东部与中西部医疗资源分布不均，导致改革推进速度分化。例如，上海市DRG/DIP付费覆盖率已达100%，而部分西部省份仍处于试点阶段。对此，国家医保局提出“分层推进”策略：2025年重点提升三四线城市付费质量，2026年实现全国统一标准。同时，通过“区域总额预算管理”赋予地方调控权，如甘肃省对兰州市与定西市采用不同的结余留用比例，激发基层积极性。

2. 医院适应性：从“被动接受”到“主动转型”

部分医疗机构存在“应对式改革”倾向，如通过分解住院、低标入院等方式套取医保基金。对此，多地建立“AI+人工”智能审核系统，通过追溯码全流程监控药品耗材流向。例如，江西省通过区块链技术实现电子病历互认，2024年追回违规资金242.3亿元。此外，医院内部绩效考核机制改革至关重要——湖南省要求公立医院将病种/病组作为核心指标，替代传统的“项目收入”考核，从根源上扭转诊疗行为。

3. 创新药械支付：从“医保独撑”到“多元共担”

高值创新药械支付仍是难题。2024年，CAR-T疗法等单品价格超百万元，而惠民保年保费仅百元级，精算层面难以覆盖。对此，国家医保局出台“三除外”政策：商保创新药目录药品不计入自费率指标、集采中选可替代品种监测范围，符合条件的病例可不纳入按病种付费。同时，推动“医保+商保+慈善捐赠”多元支付体系——2025年，商业健康险支付规模预计从124亿元提升至400亿-500亿元，承担高值创新药主要支付责任。

四、未来展望：从“支付改革”到“健康国内”

按疗效付费的全面推行，是国内医疗体系向“价值医疗”转型的关键一步。其影响远不止于医保基金管理，更在于推动整个行业回归医疗本质——以患者健康为中心。

1. 技术赋能：AI与大数据重塑医疗生态

AI正在成为改革的重要工具。基层医保部门通过AI大模型自动解析医疗机构反馈信息，筛选违规案例效率提升90%；浙江省的“医保大脑”系统可实时监测全省医疗行为，预警过度医疗风险。未来，AI将进一步渗透至疗效评价、疾病预测等领域，为精准付费提供数据支撑。

2. 中医药振兴：传统医学与现代支付体系的融合

中医优势病种按疗效付费的推广，为中医药发展注入新动力。江西省试点中，中医治疗骨折费用较西医下降71.91%，且患者术后功能恢复更快。这一模式正在全国复制——2025年，河北、湖北、安徽等省均将中医优势病种纳入DRG/DIP付费，推动中医药在疾病预防、康复领域发挥更大作用。

3. 全球视野：国内经验的国际输出

国内支付改革已引起国际关注。世界卫生组织（WHO）在2025年报告中指出，国内DRG/DIP付费模式为发展国内家提供了可借鉴的“低成本、高效率”解决方案。未来，随着“一带一路”医疗合作深化，国内支付改革经验有望在东南亚、非洲等地区落地，为全球医疗保障贡献东方智慧。

2025年，当按疗效付费全面推开时，国内医疗体系正站在一个新的起点上。这场改革不仅关乎医保基金的可持续性，更关乎14亿人口的健康福祉。从“以治病为中心”到“以健康为中心”，从“规模扩张”到“质量竞争”，国内医疗正在书写属于自己的转型答卷。