引言：普惠医疗的“甜蜜与苦涩”

作为普惠型商业健康险的代表，“惠民保”自2020年爆发式增长以来，凭借“低门槛、高保障”的特点迅速覆盖全国29个省份、263个城市，参保人数突破1.5亿。然而，随着项目运营进入第五个年头，一个核心矛盾日益凸显：赔付率持续走高，部分城市赔付率突破90%，而保障范围扩大与保费调整的平衡难题，正将这一民生工程推向精算深水区。如何在“普惠性”与“可持续性”之间找到最优解，成为行业亟待破解的命题。

一、赔付率飙升：普惠承诺下的成本压力

（一）数据透视：从“微利”到“盈亏平衡点”的临界状态

以“沪惠保”为例，其2021-2023年累计保费收入约25亿元，累计理赔16亿元，若考虑补报和后续理赔，实际赔付率或达76%。这一数据虽仍处于微利区间，但已逼近行业公认的80%-90%“舒适区”下限。更严峻的是，部分城市已出现“穿底”风险：某西部城市惠民保项目因参保率不足10%，首年赔付率高达120%，导致保险公司次年被迫退出。

赔付率走高的直接原因在于保障责任的无序扩张。早期产品仅覆盖医保目录内住院费用，而当前主流产品已将特药目录扩展至50种以上，涵盖CAR-T疗法等高价创新药，同时将既往症人群报销比例从30%提升至65%。以“北京普惠健康保”为例，其特药责任涵盖100种国内外药品，年度保额达100万元，直接推高单案赔付金额。

（二）逆向选择困境：健康群体的“用脚投票”

惠民保“统一定价、带病可保”的特性，天然存在逆向选择风险。数据显示，60岁以上人群参保率占比超20%，而该群体年人均医疗支出是青年群体的5倍。以广州“穗岁康”为例，2021年60岁以上群体赔付金额占总额的40%，而其保费贡献仅占23%。这种“高风险群体补贴低风险群体”的模式，导致健康人群续保意愿下降——某三线城市调研显示，连续参保3年以上的健康人群占比不足15%，而既往症人群续保率超80%。

“死亡螺旋”效应初现：健康人群退出→保费资金池缩小→保险公司被迫提价或缩减保障→更多健康人群退出。某北方城市惠民保项目因参保率从35%骤降至12%，第二年不得不将保费从99元/年提升至150元/年，结果参保率进一步下滑至8%。

二、保障范围扩张：民生需求与精算可控的博弈

（一）从“医保内”到“全链条”的突破

当前惠民保保障责任呈现三大扩张趋势：

1. 特药目录扩容：2025年新版产品平均纳入特药数量从2020年的20种增至58种，覆盖肿瘤、罕见病等领域。例如“杭州西湖益联保”将国内未上市的海外特药纳入保障，年赔付案例超千例。

2. 诊疗项目延伸：新增质子重离子治疗、基因检测等高端医疗服务，部分产品还将门诊手术、慢性病购药纳入报销范围。

3. 健康管理融合：引入癌症早筛、在线问诊、康复指导等增值服务，形成“治疗+预防”双轨模式。2025年试点项目中，健康管理服务使用率达42%，有效降低重症发生率。

（二）精算失控风险：扩张背后的成本隐忧

保障范围的无序扩张正挑战精算基础。以CAR-T疗法为例，单次治疗费用120万元，虽纳入特药目录的产品设置单独限额（如30万元/年），但此类高值药品的集中赔付仍可能击穿风险池。某沿海城市项目因3例CAR-T治疗赔付，导致整体赔付率激增25个百分点。

更严峻的是，部分产品存在“保障虚高”问题：

• 免赔额设计不合理：某中部城市产品医保外责任免赔额高达2万元，导致80%参保人无法获赔；

• 报销比例断层：分段赔付设计中，低费用区间报销比例过低（如2万元以下仅报30%），而高费用区间报销比例过高（如20万元以上报80%），加剧资金池压力；

• 特药适应症限制缺失：部分产品未限定药品适应症，导致“超说明书用药”赔付占比超30%。

三、保费调整机制：精细化分层与动态定价探索

（一）年龄分层：破解“一刀切”定价困局

2025年新版惠民保普遍引入年龄分层定价，将参保人划分为四档：

• 0-18岁：保费7折（210元/年），利用儿童群体低风险特性吸引年轻家庭参保；

• 19-45岁：标准保费（300元/年），覆盖职场人群主力；

• 46-60岁：保费上浮20%（360元/年），平衡中年群体医疗需求增长；

• 61岁以上：保费上浮40%（420元/年），通过差异化定价控制高龄群体逆向选择。

以“苏州苏惠保”为例，实施分层定价后，45岁以下人群参保率提升18个百分点，而60岁以上人群占比从35%降至28%，整体赔付率下降12个百分点。

（二）健康积分体系：激励长期主义

2025年新设“健康积分”机制，通过参保人行为数据构建动态定价模型：

• 连续参保优惠：连续3年参保且未理赔者，次年保费自动下降10%；

• 健康行为奖励：定期体检、运动打卡等行为可累积积分，每100积分抵扣保费5%；

• 理赔缓冲期：单次理赔金额低于1万元者仍可参与积分计划，避免“一病退出”困境。

杭州张先生案例：通过3年健康打卡累计200积分，2025年保费减免15%，同时因连续无理赔获得免赔额从1.1万元降至0.8万元的优待。

（三）区域化精算模型：从“经验定价”到“数据驱动”

针对城市间疾病谱差异，2025年试点“一城一策”精算体系：

• 疾病风险地图：基于医保大数据绘制区域高发疾病图谱，如某三线城市针对肺癌高发特性，在特药目录中增加3种靶向药；

• 医疗费用校准：结合当地人均住院费用、药品价格指数等参数，动态调整免赔额与报销比例。例如，人均住院费用较低的城市，将医保内责任免赔额从1.5万元降至1万元；

• 筹资多元化探索：允许个人账户余额支付保费、企业团体参保享受专属折扣等模式，扩大资金来源。2025年试点中，企业团体参保占比从12%提升至25%，有效摊薄运营成本。

四、可持续路径：政府、险企、参保人的三方共治

（一）政府角色：从“背书者”到“生态构建者”

1. 数据共享机制：建立医保、卫健、银保监等多部门数据平台，向险企开放脱敏后的医疗费用、疾病谱等数据，提升精算准确性。例如，上海市医保局向“沪惠保”共保体提供近5年肿瘤患者用药数据，助力特药目录优化。

2. 监管沙盒试点：对创新保障责任（如海外特药、基因治疗）设置独立赔付上限，允许险企在可控风险内探索新模式。

3. 宣传规范管理：严禁“政府兜底”“百分百赔付”等误导性宣传，统一制定参保告知书，明确保障范围与免责条款。

（二）险企能力升级：从“价格竞争”到“服务竞争”

1. 智能核保系统：应用AI技术分析参保人健康数据，实现“千人千面”的风险评估。例如，“惠民保智能核保”小程序可在3分钟内生成个性化参保建议，降低逆向选择风险。

2. 全流程风控：构建“事前预防-事中干预-事后理赔”闭环：

   • 事前：通过健康管理服务降低重症发生率；

   • 事中：对高额案件启动医疗审核，避免过度医疗；

   • 事后：应用区块链技术实现理赔数据不可篡改，减少欺诈风险。

3. 服务差异化竞争：在基础保障外，提供“基础版+重疾附加险”组合，满足多元化需求。例如，某产品基础版保费300元，附加险增加高端医疗责任后保费升至500元，吸引高净值人群。

（三）参保人教育：从“被动投保”到“主动健康管理”

1. 风险认知普及：通过短视频、社区宣讲等方式，解释免赔额、报销比例等核心条款，避免“保而不赔”的误解。

2. 健康激励反馈：将健康积分与商业保险、健康服务挂钩，形成“健康行为→保费优惠→更好保障”的正向循环。

3. 社群化运营：建立参保人社群，定期推送健康资讯、组织线下活动，增强用户粘性。某城市项目通过社群运营使续保率提升22个百分点。

结语：在平衡中寻找破局之道

惠民保的可持续发展，本质是“普惠性”与“商业逻辑”的平衡艺术。赔付率走高既是民生需求升级的信号，也是行业精算能力进化的契机。通过分层定价、动态调整、数据赋能与生态共建，这一民生工程有望突破“死亡螺旋”陷阱，真正实现“政府有为、市场有效、群众有感”的多赢局面。未来，随着“预防+治疗+康复”的全周期健康管理体系构建，惠民保或将从“医疗费用补偿者”升级为“健康生态建设者”，为国内多层次医疗保障体系写下新的注脚。