引言

在深化医药卫生体制改革的浪潮中，县域医共体建设作为分级诊疗制度的核心载体，肩负着优化医疗资源配置、提升基层医疗服务能力的重要使命。然而，当前县域医共体“双向转诊”机制却呈现出“上转容易下转难”的冷热不均态势，康复与慢性病管理成为制约患者下沉的关键瓶颈。这一现象不仅加剧了上级医院的诊疗压力，也导致基层医疗资源闲置，影响了分级诊疗制度的整体效能。本文将从现状剖析、瓶颈分析、破解路径三个维度，系统探讨县域医共体双向转诊的困境与突围之道。

一、双向转诊的实践困境：上转“热”与下转“冷”的双重矛盾

（一）上转通道畅通下的资源虹吸效应

县域医共体建设初期，上级医院凭借技术、设备与人才优势，成为患者优选的诊疗目的地。以河南省淅川县为例，其县域内就诊率虽从2019年的86.3%提升至2023年的91.6%，但上级医院仍承担了大量常见病、多发病的诊疗任务。这种“上转热”现象背后，是基层医疗机构服务能力不足与患者信任度低的双重驱动。一方面，基层设备陈旧、技术薄弱，如70%的乡镇卫生院未开设中医、康复等专科，急危重症抢救设备配备率不足50%；另一方面，患者普遍认为“大医院更可靠”，即使基层具备诊疗条件，仍倾向于选择上级医院，导致基层首诊率偏低。

（二）下转通道梗阻下的资源闲置困局

与上转形成鲜明对比的是，下转患者数量长期低位运行。审计数据显示，某三级医院下转率不足，且下转患者多为病情稳定的轻症，真正需要康复的患者仍滞留上级医院。这种“下转冷”现象的根源在于：

1. 利益分配机制失衡：上级医院经济利益与诊疗量挂钩，下转患者意味着收入减少，导致“不愿转”；基层医疗机构因服务能力不足，难以承接康复患者，形成“不敢转”。

2. 医保政策衔接不畅：医共体内部医保报销目录存在差异，部分二级医院能报销的慢性病药品在一级医院无法报销，增加了患者下转的经济负担。

3. 患者信任度缺失：受传统就医习惯影响，患者对基层医疗机构的诊疗水平存疑，担心转诊后影响治疗连续性，甚至产生“转诊即放弃”的误解。

二、康复与慢性病管理：制约下转的核心瓶颈

（一）基层康复服务能力薄弱

康复医学是双向转诊的重要衔接环节，但基层康复服务供给严重不足。以西藏琼结县为例，尽管其通过“三维模式”培训医护人员，实现乡村医护县内轮训全覆盖，但村医队伍中大学生学历占比仅45.5%，专业匹配率仍有提升空间。此外，基层康复设备短缺，如除颤仪、呼吸机等急危重症抢救设备配备率不足50%，难以满足康复患者需求。这种供需矛盾导致上级医院康复科“一床难求”，而基层康复床位闲置率高达30%。

（二）慢性病管理闭环尚未形成

慢性病是双向转诊的主要病种，但基层管理效能低下。国家卫健委数据显示，试点地区慢性病患者基层管理率虽达77%，但实际效果参差不齐。以高血压、糖尿病为例，基层医疗机构普遍存在以下问题：

1. 服务碎片化：健康管理、诊疗服务与公共卫生服务割裂，缺乏系统性干预方案。

2. 技术支撑不足：远程医疗、智能监测等数字化手段应用率低，基层医生难以实时掌握患者病情变化。

3. 激励机制缺失：公共卫生服务经费有限，医保部门缺乏有效的服务与效果绩效评估机制，导致基层医生参与慢性病管理的积极性不高。

（三）医防融合机制不健全

医防融合是慢性病管理的核心策略，但县域医共体内医防协同机制尚未完善。以青海省为例，其医共体建设中虽提出“预防为主”的理念，但实际执行中仍存在“重治疗、轻预防”的倾向。基层医疗机构因人力、物力有限，难以开展大规模健康筛查与干预；上级医院因患者流量大，无暇参与基层公共卫生服务。这种“医防脱节”导致慢性病患者早期筛查率低，并发症发生率高，进一步加剧了上级医院的诊疗压力。

三、破解双向转诊困境的路径探索

（一）强化基层能力建设：筑牢下转基础

1. 设备升级与专科建设：省级财政应安排专项资金，为乡镇卫生院配备DR、彩超、全自动生化仪等基础设备，并推广中医适宜技术、基层急救技术等低成本、高效益的诊疗手段。例如，淅川县通过“强基达标”行动，为乡镇卫生院配置智能健康一体机，显著提升了基层诊疗能力。

2. 人才引育与激励机制：实施“县管乡用”人才流动机制，要求县级医院晋升高级职称前需在乡镇服务满1年，并提高基层医生绩效工资。同时，通过订单式培养、学费补贴等方式，提升乡村医生学历层次与专业素养。

3. 技术下沉与学科联盟：建立“1+X”技术支撑帮扶关系，由上级医院专家定期到基层坐诊、查房、带教，并通过远程医疗平台实现实时指导。例如，淅川县医共体总医院每年向每个成员单位选派1名管理人员担任业务院长、1名主治医师长期驻点服务，有效带动了基层专科发展。

（二）优化利益分配机制：激发下转动力

1. 医保支付方式改革：推行医保基金总额预付与结余留用机制，将医保资金打包交由医共体统筹管理，结余部分用于基层能力建设与医生绩效奖励。同时，统一医共体内医保报销目录，降低患者下转经济负担。

2. 绩效考核与奖惩制度：将双向转诊率、基层首诊率纳入医共体考核核心指标，对下转患者数量多、质量高的医疗机构给予资金奖励；对拒不执行转诊制度的机构，扣减医保基金并通报批评。

3. 患者利益导向机制：通过差异化报销比例引导患者合理就医，如提高基层医疗机构报销比例、降低上级医院起付线，并建立转诊绿色通道，确保患者上转优先接诊、下转无缝衔接。

（三）构建医防融合体系：完善慢性病管理

1. 全周期健康管理：以家庭医生签约服务为抓手，为慢性病患者提供“筛查-诊疗-康复-随访”一体化服务。例如，淅川县组建近300支家庭医生服务团队，为居民提供健康体检、用药指导、就诊绿色通道等服务，慢性病患者规范管理率显著提升。

2. 数字化赋能管理：利用大数据、人工智能等技术，建立慢性病智能监测平台，实时追踪患者血压、血糖等指标，并通过APP推送个性化健康建议。同时，推广远程医疗云平台，实现上级医院专家与基层医生的实时会诊。

3. 健康教育与行为干预：通过社区宣教、健康讲座等形式，提升患者自我管理能力。例如，淅川县以健康体检为突破口，组织总医院专家参与筛查，并针对高血压、糖尿病等高发疾病开展专题讲座，患者健康素养水平显著提高。

四、结语：从“单向流动”到“双向循环”的转型之路

县域医共体双向转诊的冷热不均，本质是医疗资源配置失衡与体制机制障碍的集中体现。破解这一困境，需以基层能力建设为根基，以利益分配机制改革为杠杆，以医防融合体系构建为支撑，推动医疗资源从“单向虹吸”转向“双向循环”。唯有如此，才能真正实现“小病在基层、大病转上级、康复回社区”的分级诊疗目标，让县域医共体成为守护群众健康的“坚固堡垒”。