自2015年国务院印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》以来，分级诊疗制度已在国内推行整整十年。政策设计初衷明确：通过“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的机制，引导患者合理分流，缓解大医院“看病难”问题。然而，现实却呈现另一番图景——北京协和医院、上海瑞金医院等顶级医院的急诊科，日均接诊量仍超千人次，其中非急症患者占比高达30%-40%。急诊室里，因感冒发烧排队数小时的患者与危重病人共用抢救资源，医生在嘈杂环境中同时处理多例病例，医疗质量与效率双双承压。分级诊疗十年，为何顶级医院急诊科依旧人满为患？这一矛盾背后，是制度设计、资源分配、患者行为与医疗体系深层逻辑的复杂交织。

一、急诊科“拥堵”的直接诱因：非急症患者的“挤占”

1.1 急诊资源的“错配”：从“救命通道”到“便利门诊”

急诊科的核心功能是救治危急重症患者，但现实中，其资源被大量非急症患者挤占。北京协和医院急诊科数据显示，2024年接诊患者中，仅28%为真正需要紧急处理的病例（如急性心梗、脑卒中、严重创伤等），其余多为上呼吸道感染、轻度腹泻、慢性病急性发作等可在门诊解决的病例。患者选择急诊的动机多样：门诊挂号难、白天工作无暇就医、夜间社区医院关闭、对病情过度焦虑等。例如，一位因咽痛就诊的患者坦言：“白天门诊要排两小时队，急诊虽然人多，但至少能随时看上病。”这种“急诊走捷径”的行为，直接导致急诊资源被低效占用。

1.2 急诊出口的“梗阻”：住院床位与专科收治的双重瓶颈

急诊科的拥堵不仅源于入口，更与出口不畅密切相关。随着老龄化加剧，急诊老年患者比例攀升，其中多数患有多种慢性病，需住院治疗。然而，大医院专科病房“一床难求”成为常态。以上海瑞金医院为例，2024年急诊留观患者平均滞留时间达5.8小时，其中30%因无专科床位被迫延长留观。更棘手的是，专科病房倾向于收治“单纯病例”（如单一疾病、治疗周期短、床位周转快的患者），而急诊患者中“一身多病”者占比超60%。例如，一位同时患有高血压、糖尿病、肾功能不全和脑梗的患者，需辗转心内科、内分泌科、肾病科和神经内科，但无一专科愿意收治，最终只能在急诊“打持久战”。

1.3 急诊流程的“低效”：空间布局与信息孤岛的双重拖累

许多医院急诊科的空间布局仍停留在“功能分区”阶段，检验科、影像科、药房分散在不同楼层，患者需多次往返，加剧拥堵。例如，某三甲医院急诊患者完成一次血常规检查需往返三栋楼，耗时超30分钟。此外，医院内部信息孤岛现象严重，急诊与门诊、住院部、社区医院的数据无法实时共享，导致重复检查、重复开药等问题频发。北京某医院曾出现同一患者因不同科室就诊，在24小时内接受3次胸部CT检查的荒诞案例，既浪费资源，又延长了患者等候时间。

二、分级诊疗的“落地困境”：政策设计与现实执行的鸿沟

2.1 医保杠杆的“失灵”：报销比例差异不足，引导效应微弱

分级诊疗的核心机制之一是通过医保差异化支付引导患者下沉基层。然而，当前医保政策对基层的倾斜力度仍显不足。以某省为例，三级医院住院报销比例为70%，社区医院为75%，差距仅5个百分点，难以形成有效激励。患者更倾向于“用脚投票”：即使报销比例略低，大医院的医疗技术、设备条件和医生经验仍更具吸引力。此外，基层医疗机构药品目录受限，许多常用药无法配备，进一步削弱了患者下沉的意愿。例如，一位高血压患者因社区医院无其常用降压药，不得不每周三次前往大医院开药，成为急诊科的“常客”。

2.2 基层能力的“短板”：人才流失与设备落后的双重制约

分级诊疗的前提是基层医疗机构具备承接常见病、多发病的能力，但现实却不容乐观。基层医生数量不足、质量不高是普遍问题。据统计，我国每万人口全科医生数仅为3.09人，远低于发达国家水平（如英国每万人口8.3名全科医生）。更严峻的是，基层人才流失严重，大医院凭借更高的薪酬、更好的发展平台，持续“虹吸”基层优秀医生。例如，某县级医院2024年流失的12名医生中，8名具有主治医师以上职称，且全部流向省市级医院。此外，基层医疗设备落后，许多社区医院仍使用上世纪90年代的X光机，无法开展CT、MRI等基本检查，导致患者不得不前往大医院确诊。

2.3 转诊机制的“断裂”：信息壁垒与利益冲突的双重阻碍

双向转诊是分级诊疗的关键环节，但当前转诊机制存在两大障碍。一是信息壁垒：大医院与基层医疗机构缺乏统一的信息平台，患者病历、检查报告无法共享，转诊需重复提供资料，增加患者负担。二是利益冲突：大医院与基层医院存在竞争关系，前者担心患者流失影响收入，后者担心转诊被视为“能力不足”，导致转诊动力不足。例如，某患者因社区医院无条件治疗肺炎被建议转诊至大医院，但社区医生未提供详细病历，大医院不得不重新检查，既浪费资源，又延误治疗。

三、患者行为的“深层逻辑”：健康观念与就医习惯的惯性

3.1 传统就医模式的“路径依赖”：对大医院的“迷信”

国内患者长期形成“大医院情结”，认为“大医院=好医生=好疗效”，即使是小病也倾向选择顶级医院。这种观念的形成与医疗资源分布不均、基层能力不足的历史背景密切相关。例如，一位患者因皮肤瘙痒前往协和医院就诊，被问及为何不选择社区医院时回答：“社区医院能看好吗？万一耽误了怎么办？”这种“宁可过度医疗，不可误诊漏诊”的心态，加剧了大医院急诊科的拥堵。

3.2 健康素养的“短板”：对疾病认知的模糊与焦虑

许多患者对疾病严重程度缺乏基本判断，将普通症状与危急重症混淆。例如，一位因发热就诊的患者坚持要求住院，称“发烧会烧坏脑子”，尽管其体温仅38.2℃，且无其他症状。此外，患者对医疗流程的陌生也导致焦虑升级。急诊科常见场景是：患者因等候时间过长而情绪激动，指责医生“不作为”，甚至引发冲突。这种焦虑不仅影响就医体验，也进一步加剧了急诊科的紧张氛围。

四、破局之路：从“小分诊”到“大分诊”的系统重构

4.1 急诊科“小分诊”：精准筛选与流程再造

解决急诊拥堵需从内部改革入手。一是推行“急诊分级制度”，依据病情严重程度将患者分为四级（濒危、危重、急症、非急症），优先救治前两类患者。北京20家三甲医院试点显示，分级后危重患者救治时间缩短30%，非急症患者等候时间减少50%。二是优化急诊流程，通过“一站式服务”减少患者往返。例如，上海瑞金医院将检验科、影像科、药房集中于急诊区域，患者可在10分钟内完成所有检查。三是加强急诊与住院部的联动，建立“急诊-专科”绿色通道，确保危重患者及时入院。

4.2 分级诊疗“大分诊”：资源下沉与机制创新

破解分级诊疗困境需从体系层面发力。一是加大医保杠杆力度，将基层报销比例提高至80%以上，同时扩大基层药品目录，确保常见病用药可及。二是强化基层能力建设，通过“医联体”模式实现大医院与基层的人才、技术、管理共享。例如，广东省推行“县医院能力提升工程”，由三甲医院派驻专家团队驻点帮扶，使基层医院手术量增长40%。三是完善转诊机制，建立区域卫生信息平台，实现病历、检查报告实时共享，同时制定转诊标准与考核机制，确保转诊规范有序。

4.3 患者行为的“引导”：健康教育与观念更新

提升患者健康素养是分级诊疗长期成功的关键。一是加强健康教育，通过社区讲座、媒体宣传等方式普及疾病知识，帮助患者区分急症与非急症。例如，北京市开展“急诊知识进社区”活动，使非急症患者急诊就诊率下降25%。二是推广“家庭医生”制度，通过签约服务建立长期医患关系，增强患者对基层医生的信任。三是利用互联网技术提供远程咨询，减少患者盲目就医。例如，某互联网医院平台日均接诊量超10万人次，其中80%为常见病咨询，有效分流了实体医院压力。

结语：从“拥堵”到“畅通”的医疗生态重构

“急诊不急”现象是分级诊疗十年进程中的一面镜子，映照出政策设计、资源分配、患者行为与医疗体系间的复杂博弈。破解这一难题，既需要急诊科内部的精准改革，更依赖分级诊疗体系的系统性重构。未来，随着医保杠杆的强化、基层能力的提升、转诊机制的畅通以及患者观念的更新，国内医疗生态有望从“大医院集中化”转向“基层首诊、双向转诊”的均衡模式，让急诊科真正回归“救命通道”的本质，让每一份医疗资源都能用在刀刃上。这不仅是分级诊疗的终极目标，更是构建“健康国内”的必由之路。