2025年，国内医疗保障体系迎来历史性转折点——按疾病诊断相关分组（DRG）付费模式全面覆盖全国所有三级医院。这场被业界称为“医保支付方式30年来最大变革”的改革，不仅重构了医院与医保基金的结算逻辑，更深刻影响着14亿国内人的就医体验。从北京协和医院次均费用下降12%到武汉三甲医院因超支扣减科室绩效，从上海“四位一体”支付新机制到浙江门诊APG改革，DRG正以“标准化定价”为杠杆，撬动整个医疗体系的效率革命。

一、从“按项目付费”到“按病种打包”：一场颠覆性的支付革命

传统医保支付采用“按项目付费”模式，医院每开一项检查、用一种药品，医保便按比例报销。这种模式虽操作简单，却催生了过度医疗的顽疾。国家卫健委数据显示，2022年职工医保参保人员住院率达18.3%，较2012年上升6.7个百分点，其中不乏因经济考量选择住院的轻症患者。某三甲医院心内科主任透露：“过去接诊的稳定型心绞痛患者，70%本可在门诊解决，却因住院报销比例更高而选择住院。”

DRG付费模式的出现，彻底颠覆了这一逻辑。它将疾病诊疗全过程打包为标准化付费单元：以急性阑尾炎为例，若全国次均住院费用为1.2万元，DRG可能将支付标准定为0.8万-1万元。若医院实际花费低于标准，结余部分归医院所有；若超出标准，超支部分需由医院自行承担。这种“结余留用、超支分担”的机制，迫使医院从“多开项目赚钱”转向“控制成本增效”。

北京协和医院的试点数据印证了改革成效：2023年住院患者次均费用下降12%，平均住院日缩短1.8天。但硬币的另一面是，武汉某三甲医院因治疗多重耐药菌感染患者超支3.2万元，导致科室月度绩效扣减8万元。这种“盈利与亏损的双重压力”，正成为DRG时代医院管理的新常态。

二、三级医院“升级潮”：DRG如何重塑医疗资源格局

DRG付费改革的推进，意外催生了国内三级医院数量的快速增长。2020年全国新增三级医院247家，总数突破3000家；至2024年，县级三级医院占比从2015年的不足10%跃升至37.5%。这一现象背后，是DRG支付规则与医院等级评审的“双驱动”效应。

1. 经济激励：同病不同价的“等级差”

DRG通过机构系数差异化设计，直接影响医院医保结算收入。以DIP付费为例，普通阑尾炎手术在三甲医院可获8000元医保支付，二级医院仅6800元，一级医院更低至5200元。某二级医院晋升为三级后，若其DIP总分值为60万元，区域结算点值为4.62元，仅机构系数调整即可带来94.2万元额外收入。这种“等级越高、回报越高”的机制，成为医院升级的直接动力。

2. 评审硬约束：DRG指标成为升级“门槛”

2025年版DRG分组方案重点调整了重症医学、肿瘤等13个学科的分组规则，并优化联合手术、复合手术的分组逻辑。医院若要通过三级评审，必须在这些学科领域提升服务能力。例如，某县级医院为达到三级标准，斥资引进DSA血管造影机并组建介入治疗团队，成功开展心脏支架植入术，其CMI值（病例组合指数）显著提升，最终通过评审。

3. 政策协同：分级诊疗与DRG的“共振效应”

DRG支付与分级诊疗政策形成互补：三级医院聚焦危重症转诊、基层帮扶等功能，而DRG支付对这些功能的量化考核（如转诊率、帮扶成效）使医院升级成为政策执行的必要条件。上海率先建立的“三级医院DRG付费、二级以下医院DIP付费”模式，正是这一逻辑的典型实践。

三、患者端的双刃剑：从“看病贵”到“看病难”的隐忧

DRG改革的终极目标是实现“医保基金可持续、医院发展有动力、患者负担能减轻”的三方共赢。但在实际运行中，患者端正呈现出复杂的图景。

1. 积极影响：透明化与规范化

• 费用透明化：DRG让每种病的治疗费用标准化，患者可预估总支出，减少“被乱收费”的担忧。例如，杭州患者李先生因胆囊结石住院，医院告知其DRG支付标准为1.5万元，实际花费1.4万元，报销后自付仅4000元。

• 诊疗规范化：医院为控制成本，减少不必要的检查和用药。北京协和医院数据显示，DRG实施后，抗生素使用率下降8%，平均住院日缩短1.8天。

2. 潜在挑战：质量与可及性的平衡

• 复杂病例“被筛选”：部分医院为避免超支，对高费用病例采取推诿态度。2023年《国内医院管理》研究显示，试点医院轻症患者收治率下降15%，但门诊特需服务量增长27%。杭州王女士反映，其父亲肺癌手术被建议分两次住院，理由是“DRG分组需要”。

• 高端医疗资源受限：进口原研药、创新疗法因价格高昂易超支，可能被医院“边缘化”。例如，某三甲医院肿瘤科主任透露，DRG实施后，PD-1抑制剂等免疫治疗药物的使用率下降20%，部分患者被迫转至私立医院或海外就医。

• 住院时间“被压缩”：为降低成本，医院可能缩短患者住院时间。上海某医院心内科数据显示，DRG实施后，急性心梗患者平均住院日从7天缩短至5天，但复诊率上升12%。

四、破解改革困局：多维度探索平衡之道

面对DRG改革中的挑战，国内正通过政策创新、技术赋能与多方协同寻找破局之道。

1. 动态调整机制：让分组更科学

国家医保局定期更新DRG分组方案，2025年已迭代至2.0版，细化疾病分组并引入人工智能算法优化监管。例如，针对高费用肿瘤病例，新增“特例单议”机制，允许5%的复杂病例单独支付，避免“一刀切”的控费伤害医疗质量。

2. 配套政策协同：构建多元支付体系

上海率先探索“四位一体”支付新机制：三级医院按DRG付费、二级以下医院按DIP付费、中医药优势病种按疗效价值付费、长期住院病例按床日付费。浙江则推进门诊APG（按人头包干结合门诊病例分组）改革，实现住院与门诊支付方式的衔接。

3. 技术赋能监管：从“事后扣款”到“事前预警”

国家医保信息平台实现全国联网，可实时监测医院诊疗行为。例如，某省医保局通过大数据分析发现，某医院骨科存在“高套分组”行为（将低费用手术归入高费用组别），随即暂停其DRG付费资格并追回违规资金。

4. 商业保险补充：填补医保“缺口”

DRG改革催生了对商业医疗保险的需求。中高端医疗险允许患者在国际部或私立医院就医，绕开DRG限制；特药险可报销医保目录外的创新药费用。2024年，国内商业健康险保费收入突破1.2万亿元，成为医保体系的重要补充。

五、未来展望：从“控费”到“提质”的十年过渡期

复旦大学公共卫生学院教授胡善联指出：“DRG本质是建立价值医疗体系，但需要5-10年过渡期。”德国实施DRG后，经过8年调整期才实现医疗质量指标回升。国内正通过“医联体打包付费”“门诊共济保障”等配套政策形成改革合力。国家卫健委测算显示，全面实施DRG后，每年可节约医保基金约800亿元，相当于2022年全国医保基金支出的2.1%。

在这场牵动14亿人健康福祉的改革中，如何在控费与质量间找到平衡点，既考验政策设计的智慧，也需要医疗机构的担当，更需要社会公众的理解与参与。正如国家医保局相关负责人所言：“医疗改革从来不是简单的算术题，而是守护生命价值的系统工程。”当DRG的“标准化”与医疗服务的“个性化”实现有机融合，国内医疗体系终将走向更高效、更公平的未来。